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年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日

医疗开支

（元）

患　者

本　人

签　字

患者

单位

卫生

部门

意见

领　　导

（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

上级

单位

卫生

部门

核准

领　　导

（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

大

单位

卫生

部门

审核

意见

领　　导

（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位（盖章）

年　　月　　日

　　注：此表一式三份，批准后患者单位、上级和大单位卫生部门各一份。患者是军人家属的，部(职)别填军人的部(职)另及与军人的关系。

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