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《大病医疗统筹补助申请表》

来源:小楚整编 发布时间: 作者:小小书童

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主要疾病


开支时间

年  月  日 至    年  月  日

医疗开支

(元)


患 者

本 人

签 字


患者

单位

卫生

部门

意见

领  导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日

上级

单位

卫生

部门

核准

领  导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日

单位

卫生

部门

审核

意见

领  导

(签字)                   单位(盖章)

年  月  日

  注:此表一式三份,批准后患者单位、上级和大单位卫生部门各一份。患者是军人家属的,部(职)别填军人的部(职)另及与军人的关系。

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